Formulario para inscripción y participación en la Denuncia Internacional que los SERVIDORES PÚBLICOS que fueron despedidos, desenrolados o cesados en sus funciones, realizarán a la Comisión Interamericana de Derechos Humanos de la Organización de los Estados Americanos - OEA.

FAVOR ESCRIBIR TODO CON MAYÚSCULAS A EXCEPCIÓN DEL CAMPO Email / Correo Electrónico QUE TIENE QUE IR CON MINÚSCULAS.

Apellidos: * 🛈

Nombres: * 🛈

Cédula de Ciudadanía: (Sin el guión, Ejm.: 1705538556) *

Si perteneció a algún Ministerio, indicar en cuál: (Ejm.: MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA) 🛈

Institución pública o gobierno autónomo en el que trabajó: (Ejm.: HOSPITAL EUGENIO ESPEJO) * 🛈

Régimen Laboral: (Ejm.: LOSEP / CÓDIGO DE TRABAJO) * 🛈

Provincia: * 🛈

Ciudad: (Ejm.: GUAYAQUIL) * 🛈

Su Número de Teléfono CELULAR: (Ejm.: 0987666444)

Operadora: (Ejm.: MOVISTAR / CLARO) 🛈

Su número de teléfono CONVENCIONAL (Ejm.: 022555999) * 🛈

Su Email / Correo Electrónico: * 🛈

Forma de pago de los $50: (EFECTIVO, DEPÓSITO o TRANSFERENCIA) * 🛈

CUENTA DE AHORROS NÚMERO 5798000600 DEL BANCO PICHINCHA, A NOMBRE DEL DR. LUIS SARRADE.

Número del documento o Transacción: (SI REALIZÓ DEPÓSITO o TRANSFERENCIA) *

Fecha del Recibo de Pago: (SI REALIZÓ EL PAGO EN EFECTIVO) DD-MM-AAAA * 🛈

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