Comprendo que Solutions Counseling Center of Tampa desea que participe en una consulta de telemedicina.
El Centro de Consejería de Soluciones de Tampa me ha explicado cómo la tecnología de videoconferencia se utilizará para afectar dicha consulta no será lo mismo que una visita al médico / terapia debido al hecho de que no estaré en la misma habitación que mi terapeuta.
Entiendo que existen riesgos potenciales para esta tecnología, incluidas interrupciones, acceso no autorizado y dificultades técnicas. Entiendo que mi médico / terapeuta o yo podemos interrumpir la consulta / visita de telemedicina si consideramos que las conexiones de videoconferencia no son adecuadas para la situación.
Entiendo que mi información de atención médica se puede compartir con otras personas para fines de programación y facturación. Otros pueden estar presentes durante la consulta además de la orden de mi médico / terapeuta para operar el equipo de video. Todas las personas mencionadas mantendrán la confidencialidad de la información obtenida. Además, entiendo que se me informará de su presencia en la sesión y, por lo tanto, tendré derecho a pedirle a otro personal que abandone la sala de telemedicina o que finalice la sesión en cualquier momento.
Me han explicado las alternativas a una telemedicina y al elegir participar en una consulta de telemedicina.
Entiendo que la facturación se realizará tanto por parte de mi médico / terapeuta como como una tarifa del centro desde el que me presentan.
Tuve una conversación directa con mi médico / terapeuta durante la cual tuve la oportunidad de hacer preguntas con respecto a este procedimiento. Mis preguntas han sido respondidas y los riesgos, beneficios y cualquier alternativa práctica han sido discutidos conmigo en un idioma en el que entiendo.
Al dar mi consentimiento, certifico:
Que he leído o he leído este formulario y / o me han explicado este formulario
Que entiendo completamente su contenido, incluidos los riesgos y beneficios de los procedimientos.
Que se me ha dado una gran oportunidad para hacer preguntas y que cualquier pregunta ha sido respondida a mi entera satisfacción.